058 2135010 | info@jorritdeboer.nl

Toelichting op de vakinhoudelijke achtergrond van de behandeling in mijn praktijk.

 

"Movement is the fundamental principle of nature"
Aristoteles.

"Movement and perception are seamlessly interwoven; there is no 'mind doing' that is seperate from a 'body doing' "

M. Sheets-Johnstone in: The Primacy of Movement, 2011.


Theorie

Een individu kent geen bestaan op zichzelf. Daarvoor verantwoordelijk is de waarneming, niet-waarnemen is in levende organismen geen optie. Er is daarom altijd sprake van een betrokkenheid op de omgeving. Door middel van de waarneming verschaft de mens zich informatie over de omringende wereld en over zijn eigen verschijning daarin. Hierdoor wordt (over)leven mogelijk. 

Volgens de Amerikaanse neurobioloog en Nobelprijswinnaar Gerald Edelman († 2014) is waarnemen niet het ervaren van afzonderlijke en louter objectieve gegevens van de werkelijkheid maar bepaalt het individu zelf, op basis van op dat moment bestaande prioriteiten, welke signalen tot informatie worden, anders gezegd: wat er waargenomen wordt. Uit de massa aan stimuli en signalen wordt een eigen ‘scene’ geconstrueerd op grond van wat op dat moment voor het individu van belang is. Waarnemen is daarmee ook betekenis verlenen. Waarnemen en bewegen zijn twee aspecten van één functie, ze bestaan niet los van elkaar.
Veel in deze activiteit verloopt volkomen onbewust.

Volgens de inzichten van de Humane Bewegingsfunctionaliteit (HBF) is deze betekenisverlening de basis voor de motivatie van menselijk gedrag, i.c. bewegen. Zonder deze motivatietendens zou bewegen een biologisch zinloze activiteit zijn. Een gegeven dat in vrijwel elke theoretische beschouwing over bewegingsgedrag ontbreekt maar waarmee in feite een dergelijke beschouwing zou moeten beginnen. (Voor de duidelijkheid: ‘biologisch zin’ heeft betrekking op processen die van nut zijn om leven in stand te houden, het heeft niets te maken met morele zingeving)

Zoals gezegd, zonder betekenisverlening is bewegen biologisch gezien zinloos, slechts een mechanisch lineair proces zonder doel. Zo’n proces kan geen antwoord geven op de vraag waarom er zoveel verschil in bewegen en bewegingsklachten bestaat bij vergelijkbare lichamelijke condities.

Op lichamelijk nivo is het proces van betekenisverlening terug te vinden in de oriëntatieactiviteit. Dat is een elementaire fysiologische activiteit van waaruit het functioneren wordt opgebouwd. In de oriëntatieactiviteit worden de vele random signalen uit de omgeving en het eigen lichaam een informatiepatroon dat aan alle gedrag, dus ook aan bewegingsgedrag, ten grondslag ligt. Signalen worden informatie voor het functioneren als ze in de bestaande oriëntatieactiviteit een arousal bewerkstelligen, d.w.z. een verschil maken. Daardoor verandert de aandachtsgerichtheid en daardoor ook de fysiologische aanpassingen voor het functioneren.

Om de rol van waarneming in bewegingsgedrag duidelijk te maken gebruikt HBF het positionaliteitsbegrip. Dit begrip is oorspronkelijk afkomstig van de Duitse fenomenoloog en socioloog Helmuth Plessner. Het is door de Graaf en Verberk toepasbaar gemaakt voor de analyse van bewegingsgedrag. In deze uitwerking zijn in bewegingsgedrag twee motivatietendensen te onderscheiden: één waarbij bewegen vooral in dienst staat van het deelnemen aan een situatie en één waarbij bewegen veel meer het karakter krijgt van vermijden van een situatie. Deze verschillende condities zijn te beschrijven aan de hand van de begrippen centrische en excentrische positionaliteit.
 
Centrische positionaliteit.
Dit is de omstandigheid waarin de condities voor klachtenvrij functioneren het meest gunstig zijn. De sturing van het bewegen verloopt via regelcircuits die in de loop der tijd het meest geschikt zijn gebleken voor een efficiënt bewegingsgedrag. Het zijn automatismen geworden die volkomen onbewust beschikbaar zijn. Veel van het alledaagse bewegen berust hierop. De beweging zelf is niet het doel maar het middel. Een middel dat volledig in dienst staat van het realiseren van een doel: de activiteit van het fietsen, lopen, springen, iets oprapen, etc..

Excentrische positionaliteit.
In deze omstandigheid is er sprake van een andere tendens voor het bewegen. De automatismen die functioneren in de centrische omstandigheid ondervinden invloed van een extra vorm van sturing, aanvankelijk vaak een bewuste, waardoor de bewegingsefficiëntie verloren gaat. Het bewegen krijgt dan een star en houterig karakter. Deze extra controle kan na verloop van tijd een permanent en onbewust karakter krijgen. De verloren efficiëntie in bewegen blijft daarbij bestaan, daardoor neemt de kans op klachten toe.

Een voortdurend ervaren gevoel van onveiligheid of pijn en het daardoor willen mijden van situaties kan een belangrijke reden zijn voor zo’n extra controle. De term ‘excentrisch’ verwijst naar het als het ware ‘van buitenaf’ bewust naar het eigen bewegen kijken, in dit verband met als doel dit nog meer te controleren. In de sport kan teveel bewuste aandacht voor meer controle ook tot een slechter resultaat leiden.

Twee voorbeelden uit de sport, die zonder volledig te zijn, de begrippen centrische en excentrische positionaliteit met betrekking tot bewegen illustreren.
Schaatsster Marianne Timmer na haar overwinning op de 1500 meter in Nagano:
“...Ik had tot de laatste ronde niet eens door dat ik zo’n mooie tijd reed, het ging vanaf  het eerste moment gewoon ontzettend lekker, als vanzelf, alsof ik er zelf niet bij was. Ik zat er denk ik goed in.”
Het ander voorbeeld betreft Cristine Aaftink, een andere schaatsster die halverwege de jaren 90 algemeen gezien werd als een van ’s werelds sterkste sprintsters.
Uit een interview in de Volkskrant van 4 februari ‘95:  “...Ik let tot in detail op mijn bewegingen. Elke slag waaraan iets mankeert, voel ik. Kan een nadeel zijn. Je moet ook niet teveel nadenken...”

Wat de twee voorbeelden in feite laten zien is een verschil in hoe alle deelactiviteit in het bewegingsapparaat tot één functie (schaatsen) wordt gecoördineerd. Het karakteristieke van de eerste situatie is dat al die activiteit zelf niet of nauwelijks in de waarneming op de voorgrond staat. De schaatsbeweging verloopt via bewegingsautomatismen die geen extra aandacht vragen. In de tweede situatie is vooral de gerichte aandacht voor de technische uitvoering van de schaatsslag kenmerkend. Door die gerichte aandacht op deelactiviteiten ontstaat een extra controle op de bewegingssturing die ten koste kan gaan van de efficiëntie.

In het dagelijks leven zijn er permanent verschuivingen tussen centrisch en excentrisch functioneren, vaak heel subtiel en onbewust. Bij het aanleren van complexe motorische vaardigheden, zoals in de sport, wordt in feite altijd eerst vanuit een excentrische perspectief  bewogen. Dat heet leren. Zo gauw de vaardigheid technisch beter beheerst wordt moet ze het karakter krijgen van een automatisme waarvoor de extra controle geen noodzaak meer vormt.
Excentrische controlemechanismen zijn dus lang niet altijd problematisch, ze worden dat pas als ze een min of meer permanent karakter krijgen.

Praktijk.

Bewegingsgedrag is een dus een zeer complex gebeuren. Een goed verloop daarvan is geen vanzelfsprekendheid. Het lichaam leert, door voortdurend bewegingen te herhalen, hoe de verschillende variabelen met elkaar in verband staan. Het is in feite een koppelen van beweging aan een doelactiviteit op basis van een continu en grotendeels volledig onbewust proces van waarnemen (taxeren) van allerlei veranderingen in lichaam en omgeving. Die koppeling vindt zijn neerslag in o.a. het zenuwstelsel, in de vorm van elektrische circuits die de motoriek aansturen. Hele patronen van circuits die vaak gebruikt worden of die op andere wijze ‘waarde’-vol geweest zijn, raken versterkt waardoor ze makkelijker op de voorgrond treden.

Er is sprake van selectie in bewegingspatronen die leiden naar bewegingsautomatismen. Patronen liggen niet vast, gedurende het hele leven vindt er op grond van veranderende taxaties aanpassingen plaats. Voor een goede manier van bewegen moet sprake moet zijn van  ‘interne consistentie’. Dat wil zeggen dat in de verschillende lichamelijke processen die nodig zijn om een beweging uit te realiseren geen ‘tegenstrijdige’ activiteiten ontstaan. Pijn, stress, angst, te veel willen controleren etc. kunnen dergelijke tegenstrijdigheden in de hand werken.

De wetenschap dat grote delen van de zintuigwaarneming, celuitwisselingsprocessen en anatomisch-fysiologische regelkringen functioneren via de gevoeligheid voor mechanische krachten biedt tactiele benaderingen en oefenvormen een directe toegang tot de basis van lichamelijk functioneren. Dat heeft als consequentie dat het van de behandelaar vraagt om in zijn aanpak deze gevoeligheid niet te frustreren maar juist zo aan te spreken dat het lichamelijke functioneren anders kan worden.

Voorbeeld
Een voorbeeld van de behandeling van een gewrichtsbeperking.
Gewrichtsbeperkingen worden in de fysio- en manuele therapie vaak behandeld met passieve mobilisatie. Er is geen functionele koppeling tussen waarneming en (doel van de) beweging, het bewegen is teruggebracht tot een basaal mechanisch gebeuren, behandelaar mobiliseert (= aktief), patiënt ondergaat (= passief).

Maar er kan ook op andere wijze gemobiliseerd worden. Door van de patiënt een actie te vragen waarbij beweging in het aangedane gewricht onderdeel is van een uitgebreidere bewegingshandeling wordt de patiënt zelf een actieve deelnemer. In dat proces kan de behandelaar handmatig bijsturen, bijvoorbeeld door een van de botstukken in de beweging iets af te remmen. Daardoor veranderen draaipuntliggingen en kan het gewricht anders gaan bewegen.

Die andere beweeglijkheid wordt in feite door de patiënt zelf gerealiseerd. De directe omgevingselementen die de patiënt daarbij beïnvloeden zijn o.a. het doel van de gevraagde beweging, de bewegingservaring zelf (doet het pijn, gaat het makkelijk etc.) en de handvatting van de behandelaar die de positie van het  botstuk mee bepaalt. Daarbij kan ook de mate van druk die een behandelaar in de handvatting legt van invloed zijn processen die beweging sturen.

Bij een behandeling op deze manier zijn interactieprocessen tussen individu en omgeving sturend bij het bewegingsherstel. Dat sluit aan bij de natuurlijke gang van zaken in bewegingsgedrag. Ook oefenvormen kunnen zo gegeven worden dat een gestoorde functie van een gewricht of spier aangesproken wordt binnen een grotere bewegingshandeling. Het lokale lichamelijke probleemgebied wordt uit het centrum van de aandacht (en dus uit het centrum van de waarneming) gehaald. Daarvoor in de plaats komt de noodzaak voor het realiseren van een groter bewegingsdoel.

Door deze verschuiving in de aandacht ontstaat de mogelijkheid voor een andere organisatie van het bewegen. Op die manier kan een klacht doorbroken worden.
Uiteraard moet e.e.a. plaats vinden binnen de grenzen van biomechanische en anatomisch-fysiologische mogelijkheden.

Literatuur.

De onderstaande, onvolledige lijst is vooral een wetenschapstheoretische. Belangrijk element daarin is de samenhang tussen hersenfunctie, bewustzijn en bewegingsgedrag. Relevante literatuur van biomechanica, anatomie, fysiologie e.d. is hier niet vermeld.
 
Merleau-Ponty M., ‘Fenomenologie van de waarneming’, 1945, (ned. vert. 1997) 
 isbn 90 263 0971 6.
Sachs F., ‘The Intimate Sense, understanding the mechanics of touch’, The Sciences
 jan./febr. 1988.(ned. vertaling: A. Veerman, ‘Het Gevoel’, Natuur en Techniek, 57, 2 1989).
Edelman G. M., ‘Klare Lucht, Louter Vuur’, 1993, isbn 90 351 1204.
Hullegie W., 'Fysiotherapie, een wetenschapstheroretische en vakfilosofische analyse', 1995, 
 isbn 90 352 1566 4.
Mulder Th. , ‘De geboren aanpasser, over hersenen, beweging en verandering', 2005,
 isbn 90 254 9588 5.
Withagen R., ‘Een bewogen fundament: de filosofische grondslagen van de  bewegingswetenschappen’, 2010, isbn 978 94 90951 13 9.
Welten R., ‘Fenomenologie als houding’, 2010, ruudwelten.blogspot.nl
Sheets-Johnstone M., ‘The Primacy of Movement’, 2011, 978 90 272 5219 7.
Tononi G., ‘Phi’, 2012, 978 0 307 90721 9.

Verder nog:
'Systeembiologisch denken in de fysiotherapie', Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2012,
122(1 en 3). Twee artikelen van W. Hullegie e.a. waarin gepleit wordt voor een ander theoretisch model voor fysiotherapie. De inhoud sluit aan bij uitgangspunten van de Humane Bewegingsfunctionaliteit. Ook zijn enkele reacties op deze artikelen te lezen, waaronder één van mijn hand.

Terug naar pagina "behandeling".